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医疗保险实施与管理办法
 

大学生参加城镇居民医疗保险,是解决学生医疗费用、保护学生身体健康的一项爱心惠民工程,是落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求,也是适应经济社会发展、建立完善社会保障体系的重要举措。根据《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》(豫政办[2009]126号)、《关于高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹的意见》(豫人社【2009】388号)、《新乡市人民政府办公室关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的通知》(新政办[2008]211号)以及《新乡市人民政府办公室关于进一步做好新乡市城镇居民参加基本医疗保险工作的通知》(新政办[2009]128号)等文件精神,为切实做好我校大学生(含研究生、本专科学生,下同)参加城镇居民医疗保险工作,结合我校实际,特制定《河南科技学院大学生城镇居民医疗保险实施与管理办法(试行)》。

第一章 总 则

第一条 在政府构建和谐社会机制下,实施我校大学生参加城镇居民基本医疗保险方略。

第二条 在体现社会积累公平分配前提下,实现我校大学生参加城镇居民基本医疗保险筹资模式。

第三条 在体现住院及门诊特大病统筹与普通门诊相结合的双重医疗保障基础上,体现我校大学生基本医疗保险待遇。

第四条 学校成立由分管校领导任正、副组长,由学生处、研究生处、财务处、校医院等部门负责人为成员的大学生城镇居民基本医疗保险工作领导小组(见附件)。学校成立大学生医疗保险管理科,具体负责我校大学生医疗保险日常管理和组织协调工作。各院(系)成立大学生城镇居民基本医疗保险工作组(人员名单报学生医疗保险管理科和学生处备案),负责本单位学生城镇居民基本医疗保险工作。

第五条 学校建立在校大学生医疗保险普通门诊专项基金专户,专户设在财务处,实行专款专用。学校纪检、审计部门按年度对市财政划拨的大学生普通门诊专项资金使用情况进行监督检查。

第六条 学生处、研究生处、各院(系)配合医疗保险管理科负责大学生参保信息整理工作;财务处负责代收参保大学生的基本医疗保险费及普通门诊基金管理工作;校医院作为大学生普通门诊的定点医院,负责管理大学生的医疗服务;医疗保险管理科负责组织协调在校大学生参保以及参保大学生医疗保险日常管理工作。

第二章 参保范围及基金筹集

第七条 凡取得我校正式学籍的全日制大学生,均应参加新乡市城镇居民基本医疗保险。

第八条 大学生参加城镇居民医保所需费用,由个人和政府共同分担。在校大学生基本医疗保险费以学生个人缴纳和政府财政补助的方式筹集。个人缴费和政府补助标准,按新乡市中小学生参保标准执行。具体筹资标准为每人每年100元,其中学生个人缴纳20元,财政补助80元。大学生中的低保对象和重度残疾人员,个人只需缴纳10元,财政补助90元。参保期间,政策规定个人缴费和政府补助标准发生变化的,按国家和省市有关规定执行。

第三章 参保学生缴费程序

第九条 大学生基本医疗保险由学校统一组织,集体办理学生的参保手续。参保大学生应提供本人近期一寸免冠彩色照片2张,属于低保、重残对象同时还应提供民政或残联部门发放的有效期内的《城市居民最低生活保障证》或一、二级《残疾人证》的原件及复印件。如上述证件丢失,应由发证部门补发或出具证明,未及时提供补发证件或有效证明的,当年不能按上述特殊人员缴费并享受待遇。

第十条 学生处、研究生处、各院(系)配合医疗保险管理科,按照医保局居民医疗服务中心提供统一的《驻新高校大学生参加居民医疗保险缴费信息汇总表》,完成参保学生的电子信息的录入工作,并负责对全校参保学生的电子信息进行全面复核,确保信息准确无误。

第十一条 学校完成学生参保登记后,学生处、研究生处、各院(系)配合医疗保险管理科对参保学生登记数据进行统计,填写《新乡市城镇居民基本医疗保险单位(驻新高校)登记表》,并将全校学生参保的电子及纸质资料,在每年的10月31日前报市居民医疗保险服务中心。

第十二条 大学生的参保费用以院(系)为单位缴至学校财务处,由财务处将参保费用统一汇至市财政局设立的城镇居民基本医疗保险医疗专户。

第十三条 医疗保险管理科负责到市居民医保服务中心领取由市医保局统一制发新乡市城镇居民基本医疗保险证(卡),各院(系)配合做好发放工作。

第十四条 学生医疗保险证(卡)由于本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等,由医疗保险管理科负责,按医保局规定帮助学生重新办理。其中发生遗失的,应由本人携带身份证到市居民医保服务中心先行办理挂失手续。新乡市城镇居民医疗服务中心办公地点:新乡市文化路北段路东,联系电话:0373—2060326、15690789616(李科长)。

第十五条 学生学籍发生变动(转学、退学等)及每年10月31日以后入学的,由各院(系)配合医疗保险管理科负责及时到医保经办机构为其办理参保补充登记、停保或注销等手续。

第四章 基本医疗保险待遇

第十六条 大学生基本医疗保险年度为自然年度。每年10月1日至11月30日为登记参保和费用缴纳期限。按时足额缴费的参保学生,从次年1月1日至12月31日享受规定的医保待遇。

第十七条 凡参加新乡市城镇居民基本医疗保险的在校大学生,按规定享受住院、门诊特大病统筹与普通门诊的基本医疗待遇。大学生毕业未能及时就业,学籍档案暂时在学校保管期间,可继续随同学校参加城镇居民基本医疗保险。大学生在校期间连续参加医保的年限可与其就业后参加城镇居民医疗保险的年限合并计算。

第十八条 大学生在参加城镇居民医疗保险的基础上,可通过参加补充医疗保险等途径提高医疗保障水平。大学生补充医疗保险的缴费标准为每生每年10元,随同基本医疗保险费一并缴纳,所需费用由个人承担。

第十九条 参保的大学生在校医院的普通门诊医疗费,按照我校普通门诊医疗费用统筹管理暂行办法,由普通门诊医疗统筹资金支付。

第二十条 参保的大学生在不同类别的定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付(起付标准:一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元),在起付线以上至最高支付限额以下的部分,由医保基金和个人按比例承担。具体如下:

1.在一级定点医疗机构(校医院)住院,200元以上医保基金支付70%,个人承担30%。

2.在二级定点医疗机构住院,400元以上医保基金支付60%,个人承担40%。

3.在三级定点医疗机构住院,600元以上医保基金支付50%,个人承担50%。

第二十一条 在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的,起付标准按以上标准的50%执行。

第二十二条 参保大学生中因肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植术后的抗排异反应治疗等特大病门诊费用,由新乡市城镇居民医保中心从医保基金中支付。

第二十三条 参保大学生医疗保险待遇设立最高支付限额。在一个医疗年度内,参保大学生医疗保险待遇最高医疗费支付限额为35000元。

第二十四条 参加补充医疗保险的大学生,发生符合规定的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额以上部分,由居民医疗保险按80%的比例予以支付,最高支付限额为55000元。

第二十五条 参保大学生办理参保手续并缴纳参保费用后,从次年1月1日起享受基本医疗保险待遇;参保的毕业生办理离校手续后医疗险待遇仍可享受到当年年底。

第五章 普通门诊就医管理

第二十六条 参保大学生在校学习期间,因病需门诊就医的,应持学生证、医保证到校医院进行首诊治疗。门诊处方用药量限常规门诊三天,慢性病七天(特殊病种除外)。

第二十七条 参保学生发生符合规定的普通门诊医疗费用按学校普通门诊统筹管理办法,每学期报销一次,报销时需持本人学生证、医保证、有效发票等材料,到学校医疗保险管理科报销。

第六章 特殊疾病管理

第二十八条 参保学生有医保规定的恶性肿瘤门诊放疗、化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗的医疗费用,需先到新乡市居民医保服务中心填写申请表、提供申报病种的住院病历、身份证复印件,经医疗专家鉴定后办理相关手续,发放专用处方。对符合疾病支付范围、月定额标准的门诊医疗费用的50%,于每季度末25-30日到新乡市城镇居民医保服务中心办理报销手续。

第七章 住院就医管理

第二十九条 参保大学生因病住院就诊,实行定点医疗管理制度。首诊须在校医院就诊,如果需要转诊住院的,经校医院批准办理转诊审批手续后可以直接到市内定点医疗机构住院治疗,凭医保证、学生证、身份证直接在就诊医院医保窗口按居民医保规定直接结账。

第三十条 参保学生寒暑假回家因病住院的医疗费,按三级医疗机构标准执行。非放假期间回原籍发生的住院费用,应由所在学校开具离校证明,说明离校原因、离校时间及住院详情,加盖学校公章,参照外转就医规定执行。

第八章 外地转诊就医管理

第三十一条 参保大学生在新乡市定点医院住院,如果因医疗条件和医疗技术所限需转上级医院治疗的,必须由其就医的三级定点医院填报《城镇居民医保市外转诊审批表》,报城镇居民医保服务中心批准备案。经批准外转就医发生的符合规定的住院医疗费用,按新乡市医保政策规定执行(按三级医院报销比例降低10个百分点即40%结算)。

第三十二条 在新乡市非定点医疗机构急诊住院者,待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。除急诊外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第三十三条 寒暑假、因病休学及法定不在校期间,因病需异地住院治疗的,可选择居住所在地定点医疗机构就医,所发生符合转院规定的医疗费用先由个人全额垫付。医疗终结后,在一个月内,凭学校医保科证明、转院申请单、医保证、就诊医院住院病历、出院小结、用药清单和住院费用发票等材料,到市医疗保险服务中心报销。

第九章 医保基金支付的范围

第三十四条 参保大学生患病发生的住院费用报销范围,原则上参照城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

第十章 医保基金不予支付的范围

第三十五条 参保学生超出新乡市城镇居民基本医疗保险范围的医疗费用,医保基金不予支付。不予支付的范围如下:

1.在城乡居民基本医疗保险药品目录医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费(如:陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、熬药费、救护车费、营养伙食费、取暖(降温)费、健康体检费、疫苗费、器官移植费等)。

2.由自杀、自残(精神病除外)引发的医疗费。

3.由打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法、违纪所致伤病的医疗费。

4.因交通事故、他人伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医疗费。

5.属于工伤保险(含职业病)或计划外怀孕引发的医疗费。

6.未经转诊的校外普通门诊医疗费、药店购药费。

7.实习期间非当地正规医疗机构急诊门诊医疗费。

8.美容、保健费用。

9.市医保规定的其他不予支付情况。

第十一章 定点医疗机构

第三十六条 新乡市主要定点医疗机构三级医院:新乡市中心医院、新乡医学院第一附属医院、新乡医学院第二附属医院、解放军第三七一中心医院。二级医院:新乡医学院第三附属医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、新乡市妇幼保健医院、新乡市传染病医院、新乡市中医院、新乡市结核病防治所。一级医院:高校校医院、社区医院。

第十二章 附 则

第三十七条 本办法未尽事宜按上级有关文件规定执行。执行期间上级政策如有变动,按新文件执行。

第三十八条 本办法自颁布之日起施行。

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